ในแวดวงประกันสุขภาพช่วงที่ผ่านมา เราคงจะเคยได้ยินคำว่า Co-Payment หรือความรับผิดส่วนแรก ซึ่งมักทำให้เกิดความลังเลหรือกังวลว่า “จะต้องจ่ายเพิ่มไหม?” “ซื้อแล้วจะคุ้มค่าแค่ไหน?” ในความเป็นจริงแล้ว ประกันสุขภาพแบบ Co-Payment มีข้อดีหลายอย่าง โดยเฉพาะในเรื่องของค่าเบี้ยประกันภัยที่ลดลง และความคุ้มค่าในการวางแผนระยะยาว เพียงแค่ต้องเข้าใจหลักการทำงานของเงื่อนไขนี้ให้ดี 

 

Co-Payment คืออะไร? 

ที่จริงแล้ว Co-Payment เป็นเงื่อนไขของการทำประกันสุขภาพที่มีมานานแล้ว โดยหมายถึง การที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายบางส่วนของค่ารักษาพยาบาล เมื่อมีการเคลมค่าใช้จ่าย เช่น บริษัทประกันจ่าย 80% ผู้เอาประกันจ่ายอีก 20% หรือผู้เอาประกันจ่ายค่ารักษาส่วนแรกตามจำนวนที่ระบุ เช่น 1,000 บาท/ครั้ง 

ข้อดีของ Co-Payment คือ คุณจะได้จ่ายเบี้ยประกันที่ราคาถูกลง เมื่อเทียบกับแผนที่คุ้มครองแบบเหมาจ่ายรายปี  

อย่างไรก็ตาม หลังจากเดือนมีนาคม พ.ศ. 2568 ที่ผ่านมา มีการกำหนดให้ผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ จะต้องเข้าเงื่อนไข Co-Payment แต่จะเป็นการใช้เมื่อเคลมค่ารักษาเกินกว่าหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้  

 

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข Co-Payment ที่ควรรู้

ที่จริงแล้ว Co-Payment จะไม่ส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกันโดยตรงสำหรับผู้ทำประกันสุขภาพในปีแรก แต่จะส่งผลต่อการทำประกันในปีถัดไป หากว่าเข้าเงื่อนไขในกรณีดังต่อไปนี้   

1. การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)  

หากมีการเคลมค่ารักษาโรคที่ไม่รุนแรงมากกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป 

 

2. การเจ็บป่วยทั่วไป (General Illness)  

หากมีการเคลมค่ารักษาโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป 

 

3. เข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และข้อ 2   

ในกรณีเข้าเงื่อนไขทั้งสองอย่าง ในปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษา  

 

โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยมีอะไรบ้าง? 

โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยที่อยู่ในเงื่อนไขของ Co-Payment จะเป็นโรคทั่วไปที่ปกติไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ดังต่อไปนี้  

• ไข้หวัดใหญ่ 

• ไข้ไม่ระบุสาเหตุ 

• ปวดหัว 

• เวียนศีรษะ 

• ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน 

• ภูมิแพ้ 

• กล้ามเนื้ออักเสบ 

• ท้องเสีย 

• โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน

 

รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ ที่ไม่อยู่ในเงื่อนไข 

เพื่อไม่ให้ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในโรคร้ายแรง จึงได้กำหนดรายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ถูกนับรวมในเงื่อนไขของ Co-Payment ได้แก่ 

• โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ 

• โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว  

• โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือด 

• โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย  

• โรคเนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง 

• ตาบอด 

• โรคมะเร็งระยะลุกลาม 

• โรคกล้ามเนื้อหัวใจ 

• ตับวาย  

• โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย  

• ภาวะโคม่า 

• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ 

• การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ  

• กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด 

• การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ 

• ไตวายเรื้อรัง  

• การสูญเสียการได้ยิน 

• การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ 

• การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง  

• การสูญเสียความสามารถในการพูด 

• แผลไหม้ฉกรรจ์ 

• การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง 

• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก  

• โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว 

• โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรลิส  

• โรคกล้ามเนื้อเสื่อม 

• โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง  

• โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ  

• อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา 

• โรคพาร์กินสัน 

• โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ 

• ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง  

• โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน  

• การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า  

• ไตอักเสบลูปูสจากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส  

• สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส  

• ภาวะอะแพลลิก 

• โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องการรักษาโดยการผ่าตัด 

• โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด 

• การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน 

• โรคโปลิโอ 

• การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ 

• ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง  

• โรคเท้าช้าง  

• โรคถุงน้ำในไต  

• โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย  

• โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม  

• โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง  

• โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม 

• โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางเส้นเลือด 

• โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายเส้นเลือดแดงบริเวณคอ 

 

 

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Co-Payment 

ถ้ามีสวัสดิการบริษัทอยู่แล้ว ควรซื้อประกันสุขภาพ Co-Payment เพิ่มไหม?

ควรซื้อ เพราะสามารถใช้ร่วมกับสิทธิประกันกลุ่มได้ และรับเงินชดเชยเพิ่มจากประกันส่วนตัว ช่วยแบ่งเบาค่ารักษาที่อาจเกินสิทธิเดิม 

 

ถ้าป่วยหนักต้องนอนโรงพยาบาล จะจ่ายแพงไหม?  

ในกรณีที่ป่วยหนักถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาล โดยทั่วไปจะพิจารณาว่าเข้าเงื่อนไข Co-Payment หรือไม่ หากว่าเป็นโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่จะไม่ถูกนับในเงื่อนไข แต่หากว่ามีการเคลมบ่อย หรือยอดเคลมสูงเกินกำหนดในปีที่ผ่านมา อาจจะต้องจ่ายค่าพยาบาลร่วม 30-50% ในปีถัดไป

  

คนที่สุขภาพดี ไม่ค่อยเข้าโรงพยาบาล เหมาะกับแผนนี้หรือเปล่า? 

เหมาะมาก เพราะจะได้จ่ายเบี้ยถูก และมีความคุ้มค่าหากเกิดเหตุฉุกเฉินในอนาคต

 

ซื้อประกันสุขภาพ Co-Payment ออนไลน์ได้ไหม?  

ได้ ปัจจุบันมีหลายแพ็กเกจที่เปิดให้ซื้อประกันสุขภาพออนไลน์ได้สะดวก พร้อมระบุเงื่อนไข Co-Payment ชัดเจน 

 

ความรับผิดส่วนแรกของประกันสุขภาพคืออะไร เหมือนกับ Co-Payment หรือไม่?  

ไม่เหมือนกัน ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คือ จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายเองในส่วนแรก จากนั้นบริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ เช่น หากมีความรับผิดส่วนแรก 10,000 บาท สมมติค่ารักษา 15,000 บาท ผู้เอาประกันจะจ่าย 10,000 บาท บริษัทประกันจ่าย 5,000 บาท 

ส่วน Co-Payment ทั้งผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันจะร่วมกันจ่ายตั้งแต่ค่าใช้จ่ายบาทแรก เช่น หากตามเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย 30% ค่ารักษา 15,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย 4,500 บาท และบริษัทประกันจ่าย 10,500 บาท  

 

ซื้อประกันสุขภาพกับเมืองไทยประกันภัย หมดกังวลเรื่องค่าใช้จ่าย 

ซื้อประกันสุขภาพออนไลน์ Health ME Plus จากเมืองไทยประกันภัย เลือกจ่ายหนัก พลัสได้ตามต้องการ ไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล สามารถเลือกได้ทั้งแบบเหมาจ่ายตั้งแต่บาทแรก หรือรับผิดส่วนแรก วงเงินสูงสุด 10 ล้านบาท ดูแลจัดเต็มทั้งโรคทั่วไป โรคระบาด โรคร้ายแรง และอุบัติเหตุ  

สนใจสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม โทร. Call Center 1484 บริษัท เมืองไทยประกันภัย จำกัด (มหาชน)