Document

“เมืองไทยประกันภัย” ขอร่วมเป็นส่วนหนึ่งในการเยียวยาเวลาเกิดภัย
ไขข้อสงสัยการเคลมสินไหมประกันภัยเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19)

เมืองไทยประกันภัย ให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาแบบ HOME ISOLATION (HI) และCOMMUNITY ISOLATION (CI)

สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และประกันสุขภาพแบบรายเดี่ยวและแบบกลุ่ม จนถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 ตามคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ของ คปภ. ลงวันที่ 29 ก.ค. 2564

อ้างอิงคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ของ คปภ. ลงวันที่ 29 ก.ค. 2564 รายละเอียด คลิก >> https://bit.ly/3xMpfty


โดยมีเงื่อนไขความคุ้มครองดังต่อไปนี้

กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ)

ผู้เอาประกันภัยได้รับการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธีการ RT-PCR ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน บริษัทฯ จ่ายเงินผลประโยชน์ให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และข้อตกลงความคุ้มครองนี้จะสิ้นสุดลงทันที


กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) แบบจ่ายตามจริง

ผู้เอาประกันภัยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน ที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลจากแพทย์ บริษัทฯ อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 ซึ่งมีผลบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564  โดยบริษัทฯ จะจ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามจำนวนเงินที่ต้องจ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนเงินเอาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ได้แก่

  • 1.ค่าแพทย์ (แบบ Telemedicine)
  • 2.ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป รวมถึง โควิด-19

    •    2.1 ค่าพยาบาล ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 ค่าบริการให้ออกซิเจน
    •    2.2 เวชภัณฑ์ยาเพื่อรักษาโรคโควิด-19 (รวมยาฟ้าทะลายโจร)
    •    2.3 เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา คือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งเป็นไปตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข เช่น อุปกรณ์วัดออกซิเจนปลายนิ้ว ปรอทวัดไข้ (จำกัดตามเกณฑ์และราคาไม่เกินไปกว่าที่ สปสช. กำหนด) เจลแอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ หน้ากากอนามัย ถุงมืออนามัย (กลุ่มเวชภัณฑ์1วัสดุ สิ้นเปลืองทางการแพทย์ ใช้แล้วทิ้ง)
    •    2.4 ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19โดยการวินิจฉัยของแพทย์ ตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข
    •    2.5 ค่ารถพยาบาลที่เกี่ยวกับการดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19


กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก (OPD) และ/หรือ ผู้ป่วยใน (IPD)

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน ที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลจากแพทย์ บริษัทฯ อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก  คำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 มีผลบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564   โดยบริษัทฯ จะจ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามจำนวนเงินที่ต้องจ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนเงินที่ระบุไว้ในตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย โดยจะพิจารณาภายใต้วงเงินคุ้มครองของการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ก่อน ส่วนต่างที่เหลือ (หากมี) จึงนำไปพิจารณาในวงเงินคุ้มครองการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) ได้แก่

  • 1. ค่าแพทย์ (แบบ telemedicine)
  • 2. ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป รวมถึง
    •    2.1 ค่าพยาบาล ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 ค่าบริการให้ออกซิเจน
    •    2.2 เวชภัณฑ์ยาเพื่อรักษาโรคโควิด-19 (รวมยาฟ้าทะลายโจร)
    •    2.3 เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ได้แก่   อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งเป็นไปตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข เช่น เจลแอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ หน้ากากอนามัย ถุงมืออนามัย (กลุ่มเวชภัณฑ์ 1 วัสดุสิ้นเปลืองทางการแพทย์ ใช้แล้วทิ้ง) ทั้งนี้ไม่รวม เครื่องตรวจวัดออกซิเจนปลายนิ้ว ปรอทวัดไข้ ซึ่งเป็นเวชภัณฑ์ 2 (อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ภายนอก และนำกลับมาใช้ได้อีก) ซึ่งเป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ เช่น อุปกรณ์วัดออกซิเจนปลายนิ้ว ปรอทวัดไข้
    •    2.4 ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 โดยการวินิจฉัยของแพทย์ ตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข
    •    2.5 ค่ารถพยาบาลที่เกี่ยวกับการดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19

กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล

กรณีมีสถานพยาบาลรองรับ  ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธีการ RT-PCR และต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ บริษัทฯ จะจ่ายเงินชดเชยรายได้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัยนับจากวันแรกที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน รวมทั้งสิ้นไม่เกินจำนวนวันที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

กรณีรับการรักษาตัวแบบ HI และ CI ผู้เอาประกันภัยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธี RT-PCR เฉพาะผู้ป่วยกลุ่มสีเหลือง สีแดง และผู้ที่มีภาวะสุขภาพเสี่ยงสูงหรือมีโรคประจำตัวที่อาจก่อให้เกิดภาวะเสี่ยงสูง ตามดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้รักษาว่าจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ บริษัทฯ จะจ่ายเงินชดเชยรายได้ นับตั้งแต่วันที่แพทย์ผู้รักษาลงความเห็นว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน สูงสุด 14 วัน


คำถามเกี่ยวกับบริการ

กรณีติดเชื้อโควิด-19 กรมธรรม์ให้คุ้มครองเฉพาะขณะอยู่ในประเทศไทยหรือไม่?

กรมธรรม์ประกันภัยให้ความคุ้มครองทั่วโลก

ค่ารักษาพยาบาลโรคโควิด-19 รวมค่ารักษาโรคประจำตัว หรือโรคร้ายแรงอื่นด้วยหรือไม่?

ไม่รวมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคประจำตัว หรือโรคร้ายแรง หรือโรคอื่น ๆ และโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย

ค่ารักษาพยาบาลโรคโควิด-19 รวมค่ารักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโควิด-19 หรือไม่?

บริษัทฯ จ่ายค่ารักษารวมค่ารักษาของโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโรคโควิด-19 ด้วย โดยที่แพทย์ต้องให้ความเห็นว่าโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม หลอดลมอักเสบ หรือไตวาย เป็นต้น มีเหตุมาจากโรคโควิด-19

แพทย์วินิจฉัยโรคเป็นอย่างอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม เป็นต้น แต่มีผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive) ประกันภัยให้คุ้มครองหรือไม่?

บริษัทฯ จะพิจารณาจากเอกสารทางการแพทย์ทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง เช่น การวินิจฉัยของแพทย์ ประวัติการรักษา รายการยาที่ใช้ในการรักษา ผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive)

การดูแลรักษาภายใต้การดูแลของสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทฯ ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา ได้หรือไม่?

ผู้เอาประกันภัย ไม่ต้องสำรองจ่ายได้ ในกรณีที่เข้ารักษาตัวกับสถานพยาบาลที่ดูแลรักษาเป็นคู่สัญญากับทางบริษัทฯ โดยต้องแจ้งให้บริษัทฯ รับทราบก่อน/ระหว่างการรักษาตัว

ภาวะโคม่า ต้องเป็นลักษณะอย่างไร?

การเจ็บป่วยด้วยภาวะโคม่า มีองค์ประกอบ 3 อย่างทั้งหมด คือ

  •    . อาศัยเครื่องช่วยหายใจ
  •    . สมองถูกทำลายถาวร
  •    . ไม่ตอบสนองอย่างน้อย 96 ชั่วโมง เนื่องจากการวินิจฉัยของแพทย์ว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) กรณีไม่ตอบสนองน้อยกว่า 96 ชั่วโมง กรมธรรมให้ความคุ้มครองเช่นกัน

หากไม่ได้อยู่ในภาวะโคม่า แต่เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 กะทันหันสามารถเคลมได้หรือไม่?

ได้รับความคุ้มครองภายใต้หมวดความคุ้มครองภาวะโคม่าจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยต้องมีเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ระบุการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

การดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) คืออะไร?

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หมายความว่า การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ รวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation (CI) หมายถึง การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(การจัดตั้งเป็นไปตามแนวทางของกรมอนามัย(https:/stopcovid.anamai.moph.go.th/attach/w774/f20210724184221_D1cVEDNyc8.pdf)

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) คืออะไร?

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation อาจปรับได้ตามดุลยพินิจของแพทย์ โดยพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและด้านการควบคุมโรคประกอบกัน

  • 1. เป็นผู้ติดเชื้อที่สบายดีหรือไม่มีอาการ (Asymptomatic Cases, Mild Symptomatic)
  • 2. มีอายุน้อยกว่า 60 ปี
  • 3. มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง
  • 4. อยู่คนเดียวหรือที่พักอาศัยสามารถมีห้องแยกเพื่ออยู่คนเดียวได้
  • 5. ไม่มีภาวะอ้วน (ภาวะอ้วน หมายถึง ดัชนีมวลกาย >30 กก./ม.2 หรือ น้ำหนักตัว > 90 กก.)
  • 6. ไม่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้และโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์
  • 7. ยินยอมแยกตัวในที่พักของตนเอง
ที่มา : กรมการแพทย์ (https://bit.ly/2W1YXGL)

ผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ที่ต้องรอเตียงของโรงพยาบาลอยู่ที่บ้าน หากเสียชีวิตระหว่างที่รอเตียง จะเคลมประกันอะไรได้บ้าง ?

ผู้เอาประกันภัย สามารถเคลมประกันได้ตามผลประโยชน์ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ” หรือ ค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายได้ และผลประโยชน์ในภาวะโคม่า หรือเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ตามเงื่อนไขกรมธรรม์จะต้องเป็นผู้ป่วยยืนยันว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธี RT-PCR เป็นไปตามหลักเกณฑ์เวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ผู้เอาประกันภัยจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเองหรือไม่ ?

ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วส่งเรื่องแจ้งเคลมกับทางบริษัทฯ ภายหลังการรักษาตัวเสร็จสิ้น หากได้รับการรักษาต่อเนื่องเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล สำหรับโรงพยาบาลคู่สัญญา แบบ IPD ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเองตามความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19

ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากการติดเชื้อโควิด-19 รวมถึงค่ายาฟ้าทะลายโจร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ซื้อเอง หรือไม่?

บริษัทฯ ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก รวมถึงค่ายาฟ้าทะลายโจร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามความจำเป็นเพื่อรักษาโรคโควิด-19 โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาจากสถานพยาบาลเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น

ประกันภัยให้ความคุ้มครองผลประโยชน์กรณีตรวจพบเชื้อจากชุดตรวจ Antigen Test Kit ด้วยตนเองด้วยหรือไม่ ?

บริษัทฯ ให้ความคุ้มครองผลประโยชน์การตรวจหาเชื้อไวรัสโควิด-19 แบบชุดตรวจ Antigen Test Kit ที่เป็นการตรวจจากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานรัฐ ซึ่งต้องได้รับการรับรองผลการติดเชื้อโดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาเท่านั้น

กรณีดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เคลมค่ายาหรืออุปกรณ์ที่ซื้อเองได้หรือไม่?

กรมธรรม์ประกันภัยไม่คุ้มครองค่ายาหรืออุปกรณ์ใด ๆ ที่ซื้อมาใช้เอง บริษัทจะคุ้มครองค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีตามความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น

ค่าใช้จ่ายใดบ้างที่ไม่จ่ายสำหรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI)?

บริษัทฯ ไม่จ่ายรายการค่าใช้จ่ายที่ไม่เป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19 และไม่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย กรณีอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ได้แก่

  • 1. ค่าห้องพัก ค่าอาหาร
  • 2. ค่าเวชภัณฑ์ยาที่ซื้อเอง ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ยาแก้ไอละลายเสมหะ ยาแก้อักเสบ ยาแก้ท้องอืด ยาแก้เจ็บคอ ยาลดไข้  
  • 3. ค่าเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ถังออกซิเจน ค่า Antigen Test Kit (ATK) ที่ตรวจเอง ถุงมืออนามัย
  • 4. ค่ารถพยาบาลเพื่อความสะดวกของผู้ป่วย และไม่ได้เป็นไปตามที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้กำหนด เช่น ค่ารถพยาบาลไป/กลับบ้านเกิด
  • 5. ค่าของใช้อื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ถุงขยะใส่ขยะติดเชื้อ น้ำยาบ้วนปากฆ่าเชื้อ อุปกรณ์และน้ำยาทำความสะอาดฆ่าเชื้อโรค สำหรับร่างกายหรือของใช้ในที่พักหรือสถานที่พักอาศัย
  • 6. ค่าชุด PPE

หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมค่าสินไหม หมวด เจอ จ่าย จบ หลังจากรักษาจนหายดีแล้วไปแล้ว หลังจากนั้นพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง จะสามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่?

หากพบว่าติดเชื้อหลังจากครั้งแรกที่รักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้

หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมหมวดค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว หลังจากทำการรักษาหาย และหลังจากนั้นพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่?

หากพบว่าติดเชื้อหลังจากรักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้ เช่น หมวดค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินที่คงเหลือ และหมวดเงินชดเชยรายได้ที่คงเหลือ รวมถึงหมวดภาวะโคม่า

ระหว่างการรอเตียงโดยพักอยู่ที่บ้านและรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) สามารถเคลมค่าชดเชยรายได้ย้อนหลังได้หรือไม่?

ได้โดยมีเงื่อนไขดังนี้

  • . ได้รับการดูแลแบบ HI ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป (ตามแนวปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข เริ่มใช้วันที่ 1 กรกฎาคม 2564)
  • . ใบรับรองแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ HI ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่อยู่ระหว่างการรอเตียง
  • . หลักฐานยืนยันการติดเชื้อโควิด-19 โดยวิธี RT-PCR
  • . มีเงื่อนไขสุขภาพตามประกาศคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ในข้อที่ 5 เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง

กรณีเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ จากการรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ก่อนย้ายไปรักษาในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ที่บริษัทฯ อนุมัติเคลมผ่าน รพ. ให้แล้ว ลูกค้าจะต้องส่งเรื่องเรียกร้องค่าชดเชยฯ อีกหรือไม่?

ผู้เอาประกันภัยจะแจ้งเคลมเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ ในช่วงการรักษาตัวแบบ HI หรือ CI พร้อมรายงานการวินิจฉัยจากแพทย์ผู้ดูแลยืนยันว่ามีความจำเป็นที่ต้องรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข

การอนุโลมคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ฯ กรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เริ่มมีผลและสิ้นสุดเมื่อไหร่ ?

ตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขกำหนดไว้ดังนี้

  • กรณีเข้ารับการรักษาแบบ HI มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นผู้ป่วยเข้าข่ายที่ได้รับการตรวจหาเชื้อโควิดแบบ Antigen Test Kit จากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐ มีการรับรองผลการติดเชื้อโควิด-19 โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาวินิจฉัยว่าผู้ป่วยสามารถรับการรักษาแบบ HI ได้ และต้องมีการลงทะเบียนกับ สปสช.
  • กรณีเข้ารับการรักษาแบบ CI มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 24 กรกฎาคม 2564 เป็นผู้ป่วยยืนยันที่ได้รับการตรวจแบบ RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาวินิจฉัยว่าผู้ป่วยสามารถรับการรักษาแบบ CI
โดยทั้ง 2 กรณี มีผลใช้บังคับถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 (ดูจากวันที่ลงทะเบียนเข้ารับการดูแลรักษาแบบ HI หรือ CI) ทั้งนี้ เป็นไปตามประกาศของ คปภ. หากมีการเปลี่ยนแปลงจะได้ประชาสัมพันธ์ให้ทราบต่อไป

เหตุใดจึงกำหนดถึงแค่ วันที่ 30 กันยายน 2564 ?

ข้อกำหนดนี้เป็นไปตามประกาศคำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่ 44/2564 ซึ่งมีผลบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 ทั้งนี้ หากมีการเปลี่ยนแปลง
ทางบริษัทฯ จะทำการประชาสัมพันธ์ให้ท่านทราบต่อไป

กรณีพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และลงทะเบียนในวันที่ 30 กันยายน 2564 สามารถเรียกร้องผลประโยชน์การรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ได้หรือไม่ ?

สามารถเรียกร้องผลประโยชน์ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ” หรือค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ ตามเงื่อนไขและข้อตกลงภายในกรมธรรม์ประกันภัย และสำหรับเงินชดเชยรายได้ระหว่างดูแลรักษาตัวเป็นผู้ป่วยติดเชื้อแบบ HI หรือ CI จะต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยต้องมีหลักฐานการลงทะเบียนเข้ารับการรักษาแบบ HI หรือ CI ในวันที่ 30 กันยายน 2564

ค่ารักษาพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 ค่าทดแทนแบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ) และค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลบริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายผู้เอาประกันภัย

กรณีภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายผู้เอาประกันภัย

กรณีการเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 หรือเสียชีวิตจากภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์

เอกสารที่ใช้ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลมีอะไรบ้าง?

  • . แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (กรอกข้อมูลถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์)
  • . สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  • . ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (หากเบิกค่ารักษาจากที่อื่นก่อน และยังมีส่วนที่ไม่ได้ชำระเงินอยู่ ให้ส่งสำเนาใบเสร็จและรายการค่าใช้จ่ายที่มีการลงนามรับรองยอดเงินที่จ่ายแล้วของหน่วยงานนั้น)
  • . ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา
  • . ประวัติการรักษาทั้งหมด
  • . ผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19
    •    กรณีรักษาแบบ HI ผลตรวจด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือตรวจด้วย Antigen Test Kit ที่ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐ และรับรองผลโดยแพทย์ผู้รักษา
    •    กรณีรักษาแบบ CI  หรือรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ผลตรวจด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  • . หลักฐานการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในระบบ HI ของ สปสช. (เฉพาะกรณีรักษาตัวแบบ HI)
  • . สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง

เอกสารที่ใช้เคลมเงินชดเชยรายได้ฯ มีอะไรบ้าง?

  • . แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (กรอกข้อมูลถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์)
  • . สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  • . สำเนาใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาล และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ถ้ามี)
  • . ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล) ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา (กรณีรักษาแบบ HI และ CI แพทย์ต้องลงความเห็นว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ)
  • . หลักฐานการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในระบบ HI ของสปสช. (เฉพาะกรณีรักษาแบบ HI)
  • . ประวัติการรักษาทั้งหมด และผลตรวจยืนยันการติดเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  • . สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง

เอกสารที่ใช้ในการเคลมภาวะโคม่า/เสียชีวิต มีอะไรบ้าง?


กรณีโคม่า (Coma)
  • . แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  • . สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  • . ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้การรักษา และระบุรายละเอียดโรคและการรักษาการติดเชื้อโควิด 19 หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • . สำเนารายงานทางการแพทย์ และประวัติการรักษาทั้งหมด (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • . สำเนารายงานแพทย์วินิจฉัยภาวะโคม่า (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • . ผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  • . สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง

กรณีเสียชีวิต
  • . แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  • . สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ ทะเบียนบ้าน ประทับ “ตาย” ของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาโดยผู้รับประโยชน์)
  • . ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ และระบุรายละเอียดโรคและการรักษาการติดเชื้อโควิด 19 หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยโรงพยาบาล)
  • . สำเนารายงานทางการแพทย์ ที่มีการวินิจฉัยภาวะโคม่าโดยแพทย์ที่ทำการรักษา และประวัติการรักษาทั้งหมด (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • . สำเนาใบรับรองการเสียชีวิตของโรงพยาบาล หรือหน่วยงานราชการ รายงานชันสูตรพลิกศพ (ถ้ามี) (รับรองสำเนาโดยหน่วยงานที่ออกเอกสาร)
  • . สำเนาใบมรณบัตร (รับรองสำเนาโดยหน่วยงานที่ออกเอกสาร)
  • . ผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ (กรณี CI หรือ IPD) หรือ Antigen Test Kit (กรณี HI) ที่ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐและรับรองผลโดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา
  • . สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ ทะเบียนบ้าน ของผู้รับประโยชน์ (รับรองสำเนา) กรณีผู้รับประโยชน์ระบุเป็นทายาทโดยธรรม แนบสำเนาเอกสารราชการที่ระบุความ สัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย เช่น สูติบัตร ทะเบียนบ้าน ทะเบียนสมรส ใบมรณบัตรของทายาท (รับรองสำเนาโดยเจ้าของเอกสาร)
  • . สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมีขั้นตอนอย่างไร?

  • 1. ช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ส่งเอกสารเคลมได้ ดังนี้
    • . ส่งเอกสารด้วยตนเองที่ ส่วนบริการลูกค้า บมจ.เมืองไทยประกันภัย สำนักงานใหญ่ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
    • . ทางไปรษณีย์ โดยจ่าหน้าซองถึง บมจ.เมืองไทยประกันภัย (ฝ่ายสินไหมประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ) เลขที่ 252 ถ.รัชดาภิเษก แขวง/เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
    • . ทางอีเมล : claimcovid@muangthaiinsurance.com สำหรับกรมธรรม์โควิด-19 และ a&h_compensation@muangthaiinsurance.comสำหรับกรมธรรม์สุขภาพ ระบุหัวข้อว่า “ส่งเอกสารเคลมโควิด19” “ชื่อผู้เอาประกันภัย” (เฉพาะการเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ฯ โดยที่หากมีการเรียกร้องผลประโยชน์อื่นร่วมด้วย จะต้องส่งเอกสารเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์คุ้มครองทั้งหมดด้วยวิธีที่ 1 หรือ 2 ข้างต้น)"
  • 2. บริษัทฯ ตรวจสอบสิทธิ์รับแจ้งและดำเนินการเปิดเคลม
  • 3. กรณีเอกสารไม่ครบ ต้องขอเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเพิ่มเติม
  • 4. บริษัทฯ พิจารณาและตรวจสอบเอกสารที่ได้รับ
  • 5. บริษัทฯ แจ้งผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน และจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามบัญชีธนาคารที่ให้ไว้

ใช้ระยะเวลากี่วันในการเคลมสินไหมทดแทน?

บริษัทฯ จะพิจารณาจ่ายค่าสินไหมภายใน 15 วันทำการ หลังจากได้รับเอกสารและข้อมูลครบถ้วน โดยผู้เรียกร้องจะได้รับเงินค่าสินไหมตามบัญชีธนาคารที่แนบมาพร้อมกับเอกสารแจ้งเคลม


สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม

LINE: @MTIFRIEND