“เมืองไทยประกันภัย” ขอร่วมเป็นส่วนหนึ่งในการเยียวยาเวลาเกิดภัย
ไขข้อสงสัยการเคลมสินไหมประกันภัยเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19)


เมืองไทยประกันภัย ให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาแบบ HOME ISOLATION (HI) และ COMMUNITY ISOLATION (CI)

สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และประกันสุขภาพแบบรายเดี่ยวและแบบกลุ่ม
จนถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 ตามคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ของ คปภ. ลงวันที่ 29 กรกฏาคม 2564

อ้างอิงคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ของ คปภ. ลงวันที่ 29 ก.ค. 2564 รายละเอียด คลิก >> https://bit.ly/3xMpfty


โดยมีเงื่อนไขความคุ้มครองดังต่อไปนี้

กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ)

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็นครั้งแรก ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน ซึ่งตรวจพบเชื้อด้วยวิธีการ RT-PCR บริษัทฯ จ่ายเงินผลประโยชน์ให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และข้อตกลงความคุ้มครองนี้จะสิ้นสุดลงทันที

กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) และ/หรือผู้ป่วยนอก (OPD) แบบจ่ายตามจริง

ผู้เอาประกันภัยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน สำหรับประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน สำหรับประกันสุขภาพ ที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลจากแพทย์ การรรักษาแบบ HI และ CI บริษัทฯ อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 ซึ่งมีผลบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 โดยบริษัทฯ จะจ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามจำนวนเงินที่ต้องจ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนเงินเอาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ได้แก่

  1. ค่าแพทย์ (แบบ Telemedicine)
  2. ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป รวมถึง โควิด-19
    1. ค่าพยาบาล ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 ค่าบริการให้ออกซิเจน
    2. เวชภัณฑ์ยาเพื่อรักษาโรคโควิด-19 (รวมยาฟ้าทะลายโจร)
    3. เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา คือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งเป็นไปตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข เช่น อุปกรณ์วัดออกซิเจนปลายนิ้ว ปรอทวัดไข้ (จำกัดตามเกณฑ์และราคาไม่เกินไปกว่าที่ สปสช. กำหนด) เจลแอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ หน้ากากอนามัย ถุงมืออนามัย (กลุ่มเวชภัณฑ์1วัสดุ สิ้นเปลืองทางการแพทย์ ใช้แล้วทิ้ง)
    4. ค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19โดยการวินิจฉัยของแพทย์ ตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข
    5. ค่ารถพยาบาลที่เกี่ยวกับการดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19
กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล

กรณีมีสถานพยาบาลรองรับ  ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธีการ RT-PCR และต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ซึ่งต้องเป็นไป ตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ บริษัทฯ จะจ่ายเงินชดเชยรายได้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัยนับจากวันแรกที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน รวมทั้งสิ้นไม่เกินจำนวนวันที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

กรณีรับการรักษาตัวแบบ HI และ CI  ผู้เอาประกันภัยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธี RT-PCR เฉพาะผู้ป่วยกลุ่มสีเหลือง สีแดง และผู้ที่มีภาวะสุขภาพเสี่ยงสูงหรือมีโรคประจำตัวที่อาจก่อให้เกิดภาวะเสี่ยงสูง ตามดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้รักษาว่าจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับซึ่งต้องเป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ บริษัทฯ จะจ่ายเงินชดเชยรายได้ นับตั้งแต่วันที่แพทย์ผู้รักษาลงความเห็นว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน สูงสุด 14 วัน

กรมธรรม์ที่มีความคุ้มครองภาวะโคม่า (Coma) หรือเสียชีวิต

ผู้เอาประกันภัยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่ามีภาวะโคม่า หรือเสียชีวิต จากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในระหว่างระยะเวลาเอาประกันภัย และพ้นกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน ซึ่งตรวจพบเชื้อด้วยวิธี RT-PCR หรือ Antigen Test Kit ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐและรับรองผลโดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา แล้วแต่กรณี บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัยและข้อตกลงคุ้มครองนี้จะสิ้นสุดลงทันที


คำถามที่พบบ่อย


1. กรณีติดเชื้อโควิด-19 กรมธรรม์ให้คุ้มครองเฉพาะขณะอยู่ในประเทศไทยหรือไม่ ?
กรมธรรม์ประกันภัยให้ความคุ้มครองทั่วโลก
ไม่รวมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคประจำตัว หรือโรคร้ายแรง หรือโรคอื่น ๆ และโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย
3. ค่ารักษาพยาบาลโรคโควิด-19 รวมค่ารักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโควิด-19 หรือไม่ ?
บริษัทฯ จ่ายค่ารักษารวมค่ารักษาของโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโรคโควิด-19 ด้วย โดยที่แพทย์ต้องให้ความเห็นว่าโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม หลอดลมอักเสบ หรือไตวาย เป็นต้น มีเหตุมาจากโรคโควิด-19
4. แพทย์วินิจฉัยโรคเป็นอย่างอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม เป็นต้น แต่มีผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive) ประกันภัยให้คุ้มครองหรือไม่ ?
บริษัทฯ จะพิจารณาจากเอกสารทางการแพทย์ทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง เช่น การวินิจฉัยของแพทย์ ประวัติการรักษา รายการยาที่ใช้ในการรักษา ผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive)
5. การเข้ารับการรักษาภายใต้การดูแลของสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทฯ ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา ได้หรือไม่ ?
สำหรับประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) กรณีรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน (IPD) ผู้เอาประกันภัย ไม่ต้องสำรองจ่าย กรณีที่เข้ารักษาตัวกับสถานพยาบาลเป็นคู่สัญญากับทางบริษัทฯ โดยต้องแจ้งให้บริษัทฯ รับทราบก่อนหรือระหว่างการรักษาตัว เฉพาะการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม และ Hospitel เท่านั้น หากเป็นการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก (OPD) แบบ HI หรือ CI ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วจึงแจ้งเคลมกับบริษัทฯ ในภายหลัง

สำหรับประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันภัย ไม่ต้องสำรองจ่าย กรณีที่เข้ารักษาตัวกับสถานพยาบาลเป็นคู่สัญญากับทางบริษัทฯ โดยต้องแจ้งให้บริษัทฯ รับทราบก่อนหรือระหว่างการรักษาตัว ทุกกรณี ทั้งนี้เป็นไปตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย

ตรวจสอบโรงพยาบาลคู่สัญญากับบริษัทได้ที่ https://bit.ly/2VhqrrK
(เลือกหมวดประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 หรือหมวดประกันสุขภาพ)
6. ภาวะโคม่า ต้องเป็นลักษณะอย่างไร ?
ภาวะโคม่า (Coma) หมายถึง การสลบ หรือหมดความรู้สึกที่ได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ หรือประสาทศัลยแพทย์ (Neurosurgeon) และตรวจพบลักษณะต่อไปนี้ครบทุกข้อ
  • ต้องอาศัยเครื่องช่วยชีวิตเพื่อพยุงชีพ
  • ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกอย่างน้อย 96 ชั่วโมง
  • ได้รับการประเมินว่าสมองถูกทาลายอย่างถาวร มีผลทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันอย่างหนึ่งอย่างใดอย่างถาวร ภายหลัง 30 วัน นับจากวันที่สลบหรือหมดความรู้สึก ทั้งนี้ ไม่รวมถึงการสลบหรือหมดความรู้สึกที่มีสาเหตุโดยตรงจากการดื่มสุราหรือการใช้ยาในทางที่ผิด
7. หากไม่ได้อยู่ในภาวะโคม่า แต่เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 กะทันหันสามารถเคลมได้หรือไม่ ?
ได้รับความคุ้มครองภายใต้หมวดความคุ้มครองภาวะโคม่าจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยต้องมีเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ระบุการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
8. การดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) คืออะไรร ?
การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หมายความว่า การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ รวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation (CI) หมายถึง การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(การจัดตั้งเป็นไปตามแนวทางของกรมอนามัย  https:/stopcovid.anamai.moph.go.th/attach/w774/f20210724184221_D1cVEDNyc8.pdf )

9. เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) คืออะไร ?
เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation อาจปรับได้ตามดุลยพินิจของแพทย์ โดยพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและด้านการควบคุมโรคประกอบกัน

  • เป็นผู้ติดเชื้อที่สบายดีหรือไม่มีอาการ (Asymptomatic Cases, Mild Symptomatic)
  • มีอายุน้อยกว่า 60 ปี
  • มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง
  • อยู่คนเดียวหรือที่พักอาศัยสามารถมีห้องแยกเพื่ออยู่คนเดียวได้
  • ไม่มีภาวะอ้วน (ภาวะอ้วน หมายถึง ดัชนีมวลกาย >30 กก./ม.2 หรือ น้ำหนักตัว > 90 กก.)
  • ไม่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้และโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์
  • ยินยอมแยกตัวในที่พักของตนเอง

ที่มา : กรมการแพทย์ (https://bit.ly/3BK5BRlL)

10. กรณีผู้เอาประภัยติดเชื้อโควิด 19 ที่ได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) โดยแพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล แต่อยู่ระหว่างรอเตียงของโรงพยาบาล หากเสียชีวิตลงก่อน จะเคลมอะไรได้บ้าง ?
ผู้เอาประกันภัย สามารถเคลมประกันได้ในหมวดความคุ้มครองต่าง ๆ ดังนี้

  1. ค่ารักษาพยาบาล
  2. เงินชดเชยรายได้ฯ
  3. ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ”
  4. ความคุ้มครองภาวะโคม่าหรือเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 (เฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19)
  5. ความคุ้มครองอื่น ๆ ซึ่งเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ หลักเกณฑ์เวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข และคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ของ คปภ.
11. ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากการติดเชื้อโควิด-19 รวมถึงค่ายาฟ้าทะลายโจน ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ซื้อเอง หรือไม่ ?
บริษัทฯ อนุโลมให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก รวมถึงค่ายาฟ้าทะลายโจร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามความจำเป็นเพื่อรักษาโรคโควิด-19 โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาจากสถานพยาบาลเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น
12. ประกันภัยให้ความคุ้มครองผลประโยชน์กรณีตรวจพบเชื้อจากชุดตรวจ Antigen Test Kit ด้วยตนเองด้วยหรือไม่ ?
ไม่คุ้มครอง บริษัทฯ ให้ความคุ้มครองผลประโยชน์การตรวจหาเชื้อไวรัสโควิด-19 แบบชุดตรวจ Antigen Test Kit ที่เป็นการตรวจจากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานรัฐ ซึ่งต้องได้รับการรับรองผลการติดเชื้อโดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาเท่านั้น
13. กรณีดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เคลมค่ายาหรืออุปกรณ์ที่ซื้อเองได้หรือไม่ ?
บริษัทฯ ไม่คุ้มครองค่ายาหรืออุปกรณ์ใด ๆ ที่ซื้อมาใช้เอง แต่จะคุ้มครองค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีตามความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น
14. ค่าใช้จ่ายใดบ้างที่ไม่จ่ายสำหรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) ?
บริษัทฯ ไม่จ่ายรายการค่าใช้จ่ายที่ไม่เป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19 และไม่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย กรณีอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ได้แก่
  1. ค่าห้องพัก ค่าอาหาร
  2. ค่าเวชภัณฑ์ยาที่ซื้อเอง ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ยาแก้ไอละลายเสมหะ ยาแก้อักเสบ ยาแก้ท้องอืด ยาแก้เจ็บคอ ยาลดไข้
  3. ค่าเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ถังออกซิเจน ค่า Antigen Test Kit (ATK) ที่ตรวจเอง ถุงมืออนามัย
  4. ค่ารถพยาบาลเพื่อความสะดวกของผู้ป่วย และไม่ได้เป็นไปตามที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้กำหนด เช่น ค่ารถพยาบาลไป/กลับบ้านเกิด
  5. ค่าของใช้อื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ถุงขยะใส่ขยะติดเชื้อ น้ำยาบ้วนปากฆ่าเชื้อ อุปกรณ์และน้ำยาทำความสะอาดฆ่าเชื้อโรค สำหรับร่างกายหรือของใช้ในที่พักหรือสถานที่พักอาศัย
  6. ค่าชุด PPE
15. หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมค่าสินไหมหมวด เจอ จ่าย จบ หลังจากรักษาจนหายดีแล้ว มีการติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง จะสามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่ ?
หากพบว่าติดเชื้อซ้ำหลังจากครั้งแรกที่รักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้ ยกเว้นหมวด เจอ จ่าย จบ ซึ่งได้เรียกร้องเต็มสิทธิ์ความคุ้มครองแล้ว
16. หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมหมวดค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว หลังจากรักษาจนหายดีแล้ว มีการติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่ ?
หากพบว่าติดเชื้อซ้ำหลังจากรักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้ เช่น หมวดค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินที่คงเหลือ และหมวดเงินชดเชยรายได้ฯ ที่คงเหลือ รวมถึงหมวดภาวะโคม่า
17. ระหว่างการรอเตียง โดยพักอยู่ที่บ้านและรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) สามารถเคลมค่าชดเชยรายได้ย้อนหลังได้หรือไม่ ?
ได้โดยมีเงื่อนไขดังนี้
  • ได้รับการดูแลแบบ HI ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป (ตามแนวปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข เริ่มใช้วันที่ 1 กรกฎาคม 2564)
  • ใบรับรองแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ HI ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่อยู่ระหว่างการรอเตียง
  • หลักฐานยืนยันการติดเชื้อโควิด-19 โดยวิธี RT-PCR
  • มีเงื่อนไขสุขภาพตามประกาศคำสั่งนายทะเบียน 44/2564 ในข้อที่ 5 เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง
18. กรณีเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ จากการรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ก่อนย้ายไปรักษาในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ที่บริษัทฯ อนุมัติเคลมผ่าน รพ. ให้แล้ว ลูกค้าจะต้องส่งเรื่องเรียกร้องค่าชดเชยฯ อีกหรือไม่ ?
ผู้เอาประกันภัยจะต้องแจ้งเคลมเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ฯ ในช่วงการรักษาตัวแบบ HI หรือ CI ด้วยตนเอง พร้อมรายงานการวินิจฉัยจากแพทย์ผู้ดูแลยืนยันว่ามีความจำเป็นที่ต้องรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข ต่อมาหากผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล (รวมถึงโรงพยาบาลสนาม และ Hospitel) ที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทฯ ต่อเนื่อง บริษัทฯ จะพิจารณาความคุ้มครองค่าชดเชยรายได้ฯ ให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยอัตโนมัติ รวมทั้งหมดของการเคลมตลอดอายุกรมธรรม์ประกันภัยจะไม่เกิน 15 วัน
19. การอนุโลมคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ฯ กรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เริ่มมีผลและสิ้นสุดเมื่อไหร่ ?
ตามเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขกำหนดไว้ดังนี้

กรณีเข้ารับการรักษาแบบ HI มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นผู้ป่วยเข้าข่ายที่ได้รับการตรวจหาเชื้อโควิดแบบ Antigen Test Kit จากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐ มีการรับรองผลการติดเชื้อโควิด-19 โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาวินิจฉัยว่าผู้ป่วยสามารถรับการรักษาแบบ HI ได้ และต้องมีการลงทะเบียนกับ สปสช.

กรณีเข้ารับการรักษาแบบ CI มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 24 กรกฎาคม 2564 เป็นผู้ป่วยยืนยันที่ได้รับการตรวจแบบ RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาวินิจฉัยว่าผู้ป่วยสามารถรับการรักษาแบบ CI

โดยทั้ง 2 กรณี มีผลใช้บังคับถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 (ดูจากวันที่ลงทะเบียนเข้ารับการดูแลรักษาแบบ HI หรือ CI) ทั้งนี้ เป็นไปตามประกาศของ คปภ. หากมีการเปลี่ยนแปลงจะได้ประชาสัมพันธ์ให้ทราบต่อไป
20. เหตุใดจึงกำหนดถึงแค่ วันที่ 30 กันยายน 2564 ?
ข้อกำหนดนี้เป็นไปตามประกาศคำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่ 44/2564 ซึ่งมีผลบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 ทั้งนี้ หากมีการเปลี่ยนแปลง ทางบริษัทฯ จะทำการประชาสัมพันธ์ให้ท่านทราบต่อไป
21. กรณีพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และลงทะเบียนในวันที่ 30 กันยายน 2564 สามารถเรียกร้องผลประโยชน์การรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ได้หรือไม่ ?
สามารถเรียกร้องผลประโยชน์ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ” และผลประโยชน์ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ รวมไปถึงผลประโยชน์สำหรับเงินชดเชยรายได้ระหว่างดูแลรักษาตัวเป็นผู้ป่วยติดเชื้อแบบ HI หรือ CI ตามเงื่อนไขและข้อตกลงภายใต้กรมธรรม์ประกันภัย หลักเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข และคำสั่งนายทะเบียนของ คปภ. ซึ่งจะต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยต้องมีหลักฐานการลงทะเบียนเข้ารับการรักษาแบบ HI หรือ CI ในวันที่ 30 กันยายน 2564
22. ค่ารักษาพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 ค่าทดแทนแบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ) และค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลบริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร ?
จ่ายผู้เอาประกันภัย
23. กรณีภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร ?
จ่ายผู้เอาประกันภัย
24. กรณีการเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 หรือเสียชีวิตจากภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร ?
จ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์
25. เอกสารที่ใช้ในการเบิกผลประโยชน์แบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ) มีอะไรบ้าง? ?
  1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  2. ผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  3. สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ/ใบขับขี่ (รับรองสำเนา)
  4. สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) (รับรองสำเนา) เพื่อตรวจสอบสิทธิในการซื้อประกันภัย
  5. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับค่าทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง (รับรองสำเนา) 
26. เอกสารที่ใช้ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลมีอะไรบ้าง?
  1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  2. สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  3. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (หากเบิกค่ารักษาจากที่อื่นก่อน และยังมีส่วนที่ไม่ได้ชำระเงินอยู่ ให้ส่งสำเนาใบเสร็จและรายการค่าใช้จ่ายที่มีการลงนามจริง รับรองยอดเงินที่จ่ายแล้วของหน่วยงานนั้น)
  4. ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา) โดยระบุรายละเอียดโรคและการรักษา
  5. สำเนารายงานแพทย์ ประวัติการรักษา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา)
  6. ผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19
    กรณีรักษาแบบ HI ผลตรวจด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือตรวจด้วย Antigen Test Kit ที่ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐ และรับรองผลโดยแพทย์ผู้รักษา
    กรณีรักษาแบบ CI หรือรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ผลตรวจด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  7. หลักฐานการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในระบบ HI ของ สปสช. (เฉพาะกรณีรักษาตัวแบบ HI)
  8. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง
  9. สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ในการซื้อประกันภัย
27. เอกสารที่ใช้เคลมเงินชดเชยรายได้ กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล มีอะไรบ้าง ?
  1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  2. สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  3. ผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  4. สำเนาใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาล และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ถ้ามี)
  5. ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล) ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา (กรณีรักษาแบบ HI และ CI แพทย์ต้องลงความเห็นว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ)
  6. สำเนารายงานแพทย์ ประวัติการรักษา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา) กรณีที่ใบรับรองแพทย์ไม่ได้ระบุรายละเอียดในการรักษา
  7. หลักฐานการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในระบบ HI ของสปสช. (เฉพาะกรณีรักษาแบบ HI)
  8. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารเพื่อรับค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง
  9. สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ในการซื้อประกันภัย
28. เอกสารที่ใช้ในการเคลมภาวะโคม่ามีอะไรบ้าง ?
  • แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  • สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการ
  • ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้การรักษา และระบุรายละเอียดโรคและการรักษาการติดเชื้อโควิด 19 หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • สำเนารายงานทางการแพทย์ รายงานแพทย์วินิจฉัยภาวะโคม่า และประวัติการรักษาทั้งหมด (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • ผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย เพื่อรับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง
  • สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ในการซื้อประกันภัย
29. เอกสารที่ใช้ในการเคลมกรณีเสียชีวิต มีอะไรบ้าง ?
  • แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  • สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ ทะเบียนบ้าน ประทับ “ตาย” ของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาโดยผู้รับประโยชน์)
  • ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ และระบุรายละเอียดโรคและการรักษาการติดเชื้อโควิด 19 หรือฉบับสำเนา (รับรองสำเนาโดยโรงพยาบาล)
  • สำเนารายงานทางการแพทย์ ที่มีการวินิจฉัยภาวะโคม่าโดยแพทย์ที่ทำการรักษา และประวัติการรักษาทั้งหมด (รับรองสำเนาโดยสถานพยาบาล)
  • สำเนาใบรับรองการเสียชีวิตของโรงพยาบาล หรือหน่วยงานราชการ รายงานชันสูตรพลิกศพ (ถ้ามี) (รับรองสำเนาโดยหน่วยงานที่ออกเอกสาร)
  • สำเนาใบมรณบัตร (รับรองสำเนาโดยหน่วยงานที่ออกเอกสาร)
  • ผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ (กรณี CI หรือ IPD) หรือ Antigen Test Kit (กรณี HI) ที่ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐและรับรองผลโดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา
  • สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ ทะเบียนบ้าน ของผู้รับประโยชน์ (รับรองสำเนา) กรณีผู้รับประโยชน์ระบุเป็นทายาทโดยธรรม แนบสำเนาเอกสารราชการที่ระบุความ สัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย เช่น สูติบัตร ทะเบียนบ้าน ทะเบียนสมรส ใบมรณบัตรของทายาท (รับรองสำเนาโดยเจ้าของเอกสาร)
  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ เพื่อรับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง
  • สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ในการซื้อประกันภัย
30. เอกสารที่ใช้ในการเคลมเงินช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยกรณีติดเชื้อโควิด-19 มีอะไรบ้าง ?
  • แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม https://bit.ly/3suOkIw)
  • สำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการ ทะเบียนบ้าน ประทับ “ตาย” ของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาโดยผู้รับประโยชน์)
  • ผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือตรวจด้วย Antigen Test Kit ที่ได้รับการตรวจจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐ และรับรองผลโดยแพทย์ผู้รักษา
  • สำเนาบัตรประชาชน ใบขับขี่ หรือบัตรข้าราชการของญาติผู้เอาประกันภัยที่ได้รับผลกระทบจากการติดเชื้อโควิด-19 ของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนา)
  • เอกสารแสดงความสัมพันธ์เป็นญาติกับผู้เอาประกันภัย เช่น สำเนาสูติบัตร สำเนาทะเบียนสมรส (รับรองสำเนาโดยเจ้าของเอกสาร)
  • เอกสารแสดงการอยู่ด้วยกันของญาติ และผู้เอาประกันภัย เช่น สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัยและญาติ
  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย เพื่อรับเงินค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับความคุ้มครอง
  • สำเนาหนังสือเดินทางทุกหน้า (ถ้ามี) เพื่อตรวจสอบสิทธิ์ในการซื้อประกันภัย
  • เอกสารแสดงการถูกกักตัวของญาติที่อยู่่ด้วยกันกับผู้เอาประกันภัย (ถ้ามี)
31. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมีขั้นตอนอย่างไร ?
  • ช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ส่งเอกสารเคลมได้ ดังนี้
    • ส่งเอกสารด้วยตนเองที่ ส่วนบริการลูกค้า บมจ.เมืองไทยประกันภัย สำนักงานใหญ่ และสาขาย่อยทั่วประเทศ
    • ทางไปรษณีย์ โดยจ่าหน้าซองถึง บมจ.เมืองไทยประกันภัย (ฝ่ายสินไหมประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ) เลขที่ 252 ถ.รัชดาภิเษก แขวง/เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
    • ทางอีเมล : claimcovid@muangthaiinsurance.com สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ระบุหัวข้อว่า “ส่งเอกสารเคลมโควิด19 / ระบุชื่อผู้เอาประกันภัย / ระบุเลขที่กรมธรรม์” (เฉพาะการเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ฯ ค่าทดแทนแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ” หรือเงินช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยกรณีติดเชื้อโควิด-19 เท่านั้น โดยที่หากมีการเรียกร้องผลประโยชน์อื่นร่วมด้วย หรือเรียกร้องผลประโยชน์กรมธรรม์ประกันสุขภาพ จะต้องส่งเอกสารเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์คุ้มครองทั้งหมดด้วยวิธีส่งเอกสารด้วยตนเอง หรือส่งเอกสารทางไปรษณีย์เท่านั้น)
  • บริษัทฯ ตรวจสอบสิทธิเรียกร้องค่าทดแทน และเปิดเคลม
  • บริษัทฯ ตรวจสอบเอกสารที่ได้รับ (กรณีเอกสารไม่ครบ บริษัทฯ ต้องขอเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเพิ่มเติม)
  • บริษัทฯ พิจารณาค่าสินไหมทดแทน หากได้รับการอนุมัติบริษัทฯ จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามบัญชีธนาคารที่ให้ไว้
  • บริษัทฯ ดำเนินการจ่ายค่าทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย
32. ใช้ระยะเวลากี่วันในการเคลมสินไหมทดแทน ?
บริษัทฯ จะพิจารณาจ่ายค่าสินไหมภายใน 15 วัน หลังจากได้รับเอกสารและข้อมูลครบถ้วน โดยผู้เรียกร้องจะได้รับเงินค่าสินไหมตามบัญชีธนาคารที่แนบมาพร้อมกับเอกสารแจ้งเคลม

ข้อมูล ณ วันที่ 30 สิงหาคม 2564
เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด


สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม
ADD LINE: @MTIFRIEND