เมืองไทยประกันภัย

กรณีติดเชื้อโควิด-19 กรมธรรม์ให้คุ้มครองเฉพาะขณะอยู่ในประเทศไทยหรือไม่?

กรมธรรม์ประกันภัยให้ความคุ้มครองทั่วโลก

ค่ารักษาพยาบาลโรคโควิด-19 รวมค่ารักษาโรคประจำตัว หรือโรคร้ายแรงอื่นด้วยหรือไม่?

ไม่รวมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคประจำตัว หรือโรคร้ายแรง หรือโรคอื่น ๆ และโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย

ค่ารักษาพยาบาลโรคโควิด-19 รวมค่ารักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโควิด-19 หรือไม่?

บริษัทฯ จ่ายค่ารักษารวมค่ารักษาของโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องจากโรคโควิด-19 ด้วย โดยที่แพทย์ต้องให้ความเห็นว่าโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม หลอดลมอักเสบ หรือไตวาย เป็นต้น มีเหตุมาจากโรคโควิด-19

แพทย์วินิจฉัยโรคเป็นอย่างอื่น เช่น ปอดอักเสบ ปอดบวม เป็นต้น แต่มีผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive) ประกันภัยให้คุ้มครองหรือไม่?

บริษัทฯ จะพิจารณาจากเอกสารทางการแพทย์ทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง เช่น การวินิจฉัยของแพทย์ ประวัติการรักษา รายการยาที่ใช้ในการรักษา ผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น Detectable (positive)

การดูแลรักษาภายใต้การดูแลของสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทฯ ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา ได้หรือไม่?

ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องสำรองจ่ายค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล กรณีรักษาแบบผู้ป่วยในของโรงพยาบาล/สถานพยาบาล สำหรับประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) หรือรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก / ผู้ป่วยในของโรงพยาบาล / สถานพยาบาล สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ โดยจะต้องเป็นการรักษากับโรงพยาบาล/สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับทางบริษัทฯ และมีความพร้อมในการให้บริการแบบให้เครดิตค่ารักษา ทั้งนี้ต้องแจ้งให้บริษัทฯ รับทราบก่อน หรือระหว่างการรักษาตัวในวันแรก

ภาวะโคม่า ต้องเป็นลักษณะอย่างไร?

หมายถึง การสลบ หรือหมดความรู้สึกที่ได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ หรือประสาทศัลยแพทย์ (Neurosurgeon) และตรวจพบลักษณะต่อไปนี้ครบทุกข้อ

•    . ต้องอาศัยเครื่องช่วยชีวิตเพื่อพยุงชีพ
•    . ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกอย่างน้อย 96 ชั่วโมง
•    . ได้รับการประเมินว่าสมองถูกทาลายอย่างถาวร มีผลทาให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันอย่างหนึ่งอย่างใดอย่างถาวร ภายหลัง 30 วัน นับจากวันที่สลบหรือหมดความรู้สึก ทั้งนี้ ไม่รวมถึงการสลบหรือหมดความรู้สึกที่มีสาเหตุโดยตรงจากการดื่มสุราหรือการใช้ยาในทางที่ผิด

หากไม่ได้อยู่ในภาวะโคม่า แต่เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 กะทันหันสามารถเคลมได้หรือไม่?

ได้รับความคุ้มครองภายใต้หมวดความคุ้มครองภาวะโคม่าจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยต้องมีเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ระบุการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลคืออะไร ?

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 มีความจำเป็นทางการแพทย์ในการเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล ตามแนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขปัจจุบัน และที่เกี่ยวข้องดังนี้

ที่มา : แนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข ฉบับปรับปรุงวันที่ 4 ม.ค. 2564

• . มีอายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป
• . มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง
• . มีอัตราหายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่
• . มีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่า 94%
• . มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
• . สำหรับในเด็ก ที่มีอาการหายใจลำบาก ซึม ดื่มนมหรือรับประทานอาหารน้อยลง

ที่มา : แนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข ฉบับปรับปรุงวันที่ 1 มีนาคม 2565

• . อายุ > 60 ปี
• . โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) รวมโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ
• . โรคไตเรื้อรัง (CKD)
• . ตับแข็ง
• . โรคหลอดเลือดสมอง
• . เบาหวานควบคุมไม่ได้
• . ภาวะอ้วน (นน. > 90 กก. หรือ BMI ≥ 30 กก./ตร.ม)
• . ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำและ lymphocyte < 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
• . ผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงแต่มีแนวโน้มที่จะมีความรุนแรงของโรคมากขึ้นตามดุลยพินิจของแพทย์

การดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) คืออะไร?

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หมายความว่า การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ รวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation (CI) หมายถึง การให้บริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การจัดตั้งเป็นไปตามแนวทางของกรมอนามัย

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation (HI) คืออะไร?

เกณฑ์การพิจารณาผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation อาจปรับได้ตามดุลยพินิจของแพทย์ โดยพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและด้านการควบคุมโรคประกอบกัน

• 1.เป็นผู้ติดเชื้อที่มีอาการเล็กน้อย หรือไม่มีอาการ
• 2.มีอายุน้อยกว่า 75 ปี
• 3.มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง อาจมีโรคร่วมที่รักษา และสามารถควบคุมได้ โดยขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์
• 4.ยินยอมแยกตัวในที่พักของตนเอง

กรณีผู้เอาประภัยติดเชื้อโควิด 19 ที่ได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) จะสามารถเคลมอะไรได้บ้าง ?

กรณีลงทะเบียนเข้ารักษาตัวแบบ HI / CI /Hotel Isolation ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม –16 พฤษภาคม 2565 ผู้เอาประกันภัย สามารถเคลมประกันได้ในหมวดความคุ้มครองต่าง ๆ ตามที่ได้ซื้อความคุ้มครองไว้ ดังนี้

• 1.   ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ”
• 2.   ค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ที่ได้จ่ายตามจริงตามคำสั่งแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทาง การแพทย์
• 3.   เงินชดเชยรายวันฯ เฉพาะผู้ป่วยสีเหลือง หรือสีแดง (ตามเกณฑ์คำสั่งของ คปภ. ที่เกี่ยวข้อง) ที่มีความจำเป็นทาง การแพทย์ต้องรักษาตัวในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
• 4.   เงินช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อโควิด-19 เป็นเหตุให้ญาติที่อยู่ด้วยต้องถูกกักตัว

โดยเงื่อนไขเป็นตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย และคำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่ 44/2564, 56/2564 และ 6/2565 และประกาศแนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณะสุข ฉบับวันที่ 2 พ.ย. 2564 ฉบับปรับปรุงวันที่ 4 ม.ค. 2565 และวันที่ 1 มีนาคม 2565 และฉบับอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องที่มีผลบังคับก่อนหน้านี้หรือหลังจากที่กล่าวมา

“ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์” ตามความคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัยมีความหมายอย่างไร ?

ในกรมธรรม์ประกันภัยได้กำหนดคำจำกัดความของคำว่า “ความจำเป็นทางการแพทย์” หมายถึง การบริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้ครบทุกข้อ

• 1.   ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวการณ์ การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ
• 2.   ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน (CPG)
• 3.   ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียง ฝ่ายเดียว และ
• 4.   ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวการณ์บาดเจ็บหรือการ เจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้น



มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นสากลและนำมาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยตามความจำเป็นทางการแพทย์และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย

ผู้ป่วยกรณีที่ 1 และ 2 (กลุ่มสีเขียว) ที่รักษาตัวในโรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel สามารถเคลมอะไรได้บ้าง ?

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการน้อย ไม่มีปอดอักเสบ ไม่มีความเสี่ยงจากโรคประจำตัว ตามแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาของกระทรวงสาธารณสุข คือ ให้การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือรักษาแบบ Hi / CI / Hotel Isolation จะสามารถเคลมผลประโยชน์ได้ ดังนี้

• 1.   ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ”
• 2.   ค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ที่ได้จ่ายตามจริงตามคำสั่งแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทาง การแพทย์
• 3.   เงินช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อโควิด-19 เป็นเหตุให้ญาติที่อยู่ด้วยต้องถูกกักตัว



โดยเงื่อนไขเป็นตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย และประกาศแนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณะสุข ฉบับวันที่ 2 พ.ย. 2564 ฉบับปรับปรุงวันที่ 4 ม.ค. 2565 และวันที่ 1 มีนาคม 2565 และฉบับอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องที่มีผลบังคับก่อนหน้านี้หรือหลังจากที่กล่าวมา

การเคลมผลประโยชน์ค่ารักษาแบบผู้ป่วยในและค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล มีเงื่อนไขเรื่อง “ผู้ป่วยใน” อย่างไร ?

ในสัญญาประกันภัยมีคำจำกัดความของคำว่า “ผู้ป่วยใน” หมายถึง ผู้ที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัยและคำแนะนำจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการรักษา

ผู้ป่วยติดเชื้อโรคโควิด-19 และตั้งครรภ์ หากรักษาตัวในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยในจะได้รับความ คุ้มครองค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน และค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือไม่ ?

เคลมประกันได้ทั้ง 2 ผลประโยชน์ กรณีที่ซื้อความคุ้มครองไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการมีอาการรุนแรงขึ้น แพทย์จะวินิจฉัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในโรงพยาบาล โดยที่ค่ารักษาและจำนวนวันรักษาตัวในโรงพยาบาลจะต้องเป็นความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์

ผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ที่ต้องรอเตียงของโรงพยาบาลอยู่ที่บ้าน หากเสียชีวิตระหว่างที่รอเตียง จะเคลมประกันอะไรได้บ้าง ?

ผู้เอาประกันภัย สามารถเคลมประกันได้ตามผลประโยชน์ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย “เจอ จ่าย จบ” หรือ ค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันฯ ผลประโยชน์ในภาวะโคม่า หรือเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย โดยจะต้องเป็นผู้ป่วยยืนยันว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ด้วยวิธี RT-PCR

ทั้งนี้ เงื่อนไขเป็นตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย และคำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่ 44/2564, 56/2564 และ 6/2565 และประกาศแนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณะสุข ฉบับวันที่ 2 พ.ย. 2564 ฉบับปรับปรุงวันที่ 4 ม.ค. 2565 และวันที่ 1 มีนาคม 2565 และฉบับอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องที่มีผลบังคับก่อนหน้านี้หรือหลังจากที่กล่าวมา

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ผู้เอาประกันภัยจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเองหรือไม่ ?

ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วส่งเรื่องแจ้งเคลมกับทางบริษัทฯ ภายหลังการรักษาตัวเสร็จสิ้น หากได้รับการรักษาต่อเนื่องเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล (IPD) สำหรับโรงพยาบาลคู่สัญญาแบบ IPD ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ที่เป็นการรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ความคุ้มครองเป็นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ที่ซื้อไว้

ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากการติดเชื้อโควิด-19 รวมถึงค่ายาฟ้าทะลายโจร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ซื้อเอง หรือไม่?

เคลมไม่ได้ บริษัทฯ ให้ความคุ้มครองค่ายาฟ้าทะลายโจร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ ตามความจำเป็นทางการแพทย์เพื่อรักษาโรคโควิด-19 โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาจากสถานพยาบาลเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น

ประกันภัยให้ความคุ้มครองผลประโยชน์กรณีตรวจพบเชื้อจากชุดตรวจ Antigen Test Kit ด้วยตนเองด้วยหรือไม่ ?

ไม่คุ้มครอง

กรณีดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เคลมค่ายาหรืออุปกรณ์ที่ซื้อเองได้หรือไม่?

ไม่คุ้มครอง บริษัทจะคุ้มครองค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีตามความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้สั่งให้เท่านั้น

ค่าใช้จ่ายใดบ้างที่ไม่จ่ายสำหรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI)?

บริษัทฯ ไม่จ่ายค่าใช้จ่ายที่ไม่เป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาโรคโควิด-19 และไม่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย รวมถึงค่าใช้จ่ายที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก ได้แก่

• 1. ค่าห้องพัก ค่าอาหาร
• 2. ค่าเวชภัณฑ์ยาที่ซื้อเอง ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ยาแก้ไอละลายเสมหะ ยาแก้อักเสบ ยาแก้ท้องอืด ยาแก้เจ็บคอ ยาลดไข้
• 3. ค่าเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ซึ่งแพทย์ผู้ดูแลรักษาไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ถังออกซิเจน ค่า Antigen Test Kit (ATK) ที่ตรวจเอง ถุงมืออนามัย
• 4. ค่ารถพยาบาลเพื่อความสะดวกของผู้ป่วย และไม่ได้เป็นไปตามที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาเป็นผู้กำหนด เช่น ค่ารถพยาบาลไป/กลับบ้านเกิด
• 5. ค่าของใช้อื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ถุงขยะใส่ขยะติดเชื้อ น้ำยาบ้วนปากฆ่าเชื้อ อุปกรณ์และน้ำยาทำความสะอาดฆ่าเชื้อโรค สำหรับร่างกายหรือของใช้ในที่พักหรือสถานที่พักอาศัย
• 6. ค่าชุด PPE

หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมค่าสินไหม หมวด เจอ จ่าย จบ หลังจากรักษาจนหายดีแล้วไปแล้ว หลังจากนั้นพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง จะสามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่?

หากพบว่าติดเชื้อหลังจากครั้งแรกที่รักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้

หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 และเคลมหมวดค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว หลังจากทำการรักษาหาย และหลังจากนั้นพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ซ้ำอีกครั้ง สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้หรือไม่?

หากพบว่าติดเชื้อหลังจากรักษาหายแล้ว สามารถเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เหลือได้ เช่น หมวดค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินที่คงเหลือ และหมวดเงินชดเชยรายได้ที่คงเหลือ รวมถึงหมวดภาวะโคม่า

ระหว่างการรอเตียงโดยพักอยู่ที่บ้านและรับการรักษาแบบ Home Isolation (HI) สามารถเคลมค่าชดเชยรายได้ย้อนหลังได้หรือไม่?

ได้ แต่เฉพาะผู้ป่วยกลุ่มสีเหลือง หรือแดง ทั้งนี้เป็นไปตามคำสั่งนายทะเบียน คปภ. ที่เกี่ยวข้อง เช่น คำสั่งที่ 44/2564, 56/2564, 6/2565 เป็นต้น โดยมีเงื่อนไขดังนี้

• . ได้รับการดูแลรักษาแบบ HI ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 – 16 พฤษภาคม 2565 หรือ Hotel Isolation ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 – 16 พฤษภาคม 2565
• . มีใบรับรองแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ HI หรือ Hotel Isolation ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาล แต่อยู่ระหว่างการรอเตียง
• . มีหลักฐานการตรวจยืนยันติดเชื้อโควิด-19 โดยวิธี RT-PCR
• . มีเงื่อนไขสุขภาพตามประกาศคำสั่งนายทะเบียน เช่น คำสั่งที่ 44/2564, 56/2564, 6/2565 เป็นต้น และเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง

กรณีเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ จากการรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) ก่อนย้ายไปรักษาในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ที่บริษัทฯ อนุมัติเคลมผ่าน รพ. ให้แล้ว ลูกค้าจะต้องส่งเรื่องเรียกร้องค่าชดเชยฯ อีกหรือไม่?

ผู้เอาประกันภัยจะต้องแจ้งเคลมเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ฯ ในช่วงการรักษาตัวแบบ HI หรือ CI พร้อมรายงานการวินิจฉัยจากแพทย์ผู้ดูแลและประวัติการรักษาเพื่อยืนยันว่ามีความจำเป็นที่ต้องรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ตามเกณฑ์คำสั่งของ คปภ. เช่น คำสั่งที่ 44/2564, 56/2564, 6/2565 เป็นต้น

การอนุโลมคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ฯ กรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เริ่มมีผลและสิ้นสุดเมื่อไหร่ ?

ตามเกณฑ์คำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่เกี่ยวข้อง เช่น คำสั่งที่ 44/2564, 56/2564, 6/2565 เป็นต้น กำหนดไว้ดังนี้

• กรณีเข้ารับการรักษาแบบ HI มีผลใช้บังคับสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 – 16 พฤษภาคม 2565
• กรณีเข้ารับการรักษาแบบ CI มีผลใช้บังคับสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตั้งแต่วันที่ 24 กรกฎาคม 2564 – 16 พฤษภาคม 2565

ค่ารักษาพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 ค่าทดแทนแบบเหมาจ่าย (เจอ จ่าย จบ) และค่าชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลบริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายผู้เอาประกันภัย

กรณีภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายผู้เอาประกันภัย

กรณีการเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 หรือเสียชีวิตจากภาวะโคม่าด้วยโรคโควิด-19 บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์ให้กับใคร?

จ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์

ใช้ระยะเวลากี่วันในการเคลมสินไหมทดแทน?

บริษัทฯ จะพิจารณาจ่ายค่าทดแทนภายใน 15 วันนับจากวันที่ได้รับเอกสารและข้อมูลครบถ้วน โดยผู้เรียกร้องจะได้รับเงินค่าทดแทนโดยการโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารที่แนบมาพร้อมกับเอกสารแจ้งเคลม